En los últimos 30 años el número de cesáreas aumentó en todo el mundo, al punto de alcanzar en varios países lo que la Organización Mundial de la Salud denomina “proporciones de epidemia”. Es que las cifras distan bastante del 15%de partos quirúrgicos recomendados por el organismo internacional. Sin ir más lejos, el 29% de los bebés que nacieron en hospitales de Montevideo en 2010 y el 50% de los pequeños que lo hicieron en mutualistas llegaron al mundo por cesárea. Si hablamos del interior del país, las cifras descienden ligeramente al 26% en el sector público y al 41% en el ámbito privado. Una cosa es el uso terapéutico de esta cirugía y otra muy distinta el abuso. “No es comprensible que una internación quirúrgica, que es una alternativa de último recurso, se haya convertido en una opción para que el ser humano venga a este mundo”, asegura el obstetra chileno Mauricio Besio en el artículo Cesárea versus parto vaginal. Una perspectiva ética, publicado en la Revista Médica de Chile. En esta misma línea, el presidente de la Sociedad Ginecotocológica del Uruguay, Gustavo Ferreiro, asegura que la vía natural del parto es la vaginal y no se podrá comparar nunca con una cesárea. Aunque se tienda a olvidar, o se minimicen los riesgos, estamos hablando de una cirugía mayor, que precisa anestesia, y un cierto tiempo de recuperación. Eso sin contar el vínculo de la mamá con el recién nacido, que se enlentece cuando hay una operación de por medio. “Siempre que podamos vamos a elegir un parto natural, porque es fisiológico y tiene menos complicaciones”, afirma.
Aquí no solo pesan las causas médicas. El retraso de la maternidad, una tendencia propia de los últimos tiempos, incide directamente en la creciente tasa de cesáreas. A más edad, mayor es la probabilidad de presentar diabetes, hipertensión u otras enfermedades contraindicadas para un parto natural. Dicho con otras palabras: cuanto más se alejan las mujeres de la edad ideal para procrear, entre los 20 y 35 años, crece la posibilidad de una cesárea. El bajo número de estas cirugías en el sector público en relación con el privado, que asiste a más mujeres con hijos después de los 30 años, es una clara evidencia. Pero la biología no es la única que incide. También hay quienes piden una cesárea, ya sea por temor al dolor del parto o simplemente para elegir el momento de dar a luz. Así como hay embarazadas que quieren sí o sí un parto natural, aún cuando alguna razón médica indica lo contrario; también están las que le tienen terror. “Nosotros tratamos por todos los medios de que tengan un parto natural, pero tampoco las podemos obligar porque las someteríamos a una situación absolutamente estresante”, admite Ferreiro. ¿Cuánto pesa en el índice de cesáreas el hecho de que un médico cobre más dinero por resolver un parto en el block quirúrgico? Esta idea, comúnmente aceptada, es refutada por la sociedad que congrega a los ginecólogos uruguayos: “Hay instituciones que tienden a pagar lo mismo por una y otra práctica; habría que ver allí si disminuyó el número de cesáreas. Estoy seguro de que no fue así. Por otra parte, ¿cómo justificaría yo que hago una cirugía porque me pagan más si no tengo una causa médica que lo respalde? No pienso en la mala fe de los colegas, uno actúa en función de los conocimientos médicos, no de la paga”, explica el profesional. ¿evitables? Se puede practicar una cesárea antes de comenzar el trabajo de parto si hay motivos médicos que impiden o dificultan el parto vaginal; o incluso si una vez empezado surgen problemas que ponen en riesgo a la mamá o al bebé. La cirugía es inevitable cuando el feto no recibe suficiente oxígeno -lo que se conoce como sufrimiento fetal agudo-, si el cráneo es demasiado grande para pasar por la pelvis de la madre o cuando se acomoda transversalmente en el útero justo al momento de salir al mundo. Pero si se ubica en posición podálica o viene de nalgas, como se dice popularmente, no necesariamente debería terminar en cesárea, tal como sucede en la mayoría de los casos. Existe una alternativa para evitar el bisturí: la versión externa, que consiste en una maniobra de rotación del feto manipulando por fuera el abdomen de la madre. Según Jorge Carrillo, uno de los gineco-obstetras chilenos con mayor experiencia en esta práctica, se trata de una técnica antigua que perdió vigencia y que hoy, con miras a bajar la tasa de cesáreas, se está reflotando en algunos países. Una parte de las cirugías coordinadas de antemano, coinciden los especialistas, podrían ser evitadas. A juicio del médico chileno Iván Rojas, éstas solo deben concretarse cuando hay placenta previa, ante la existencia de un tumor que dificulte el paso del feto por el canal vaginal, si hay herpes genital activo y ante la presencia de malformaciones fetales. También en embarazos de tres o más niños. A las mujeres que transitaron por una cesárea anterior también se les suele indicar una nueva cirugía. Un parto después de una cesárea conlleva un peligro de rotura uterina; pero su probabilidad de ocurrencia es baja, entre 1% y 2%. Algunos doctores prefieren no correr el riesgo y si una paciente ha tenido una intervención quirúrgica, es muy probable que sus futuros embarazos terminen de la misma forma. Sin embargo, esto está cambiando: existe una alta probabilidad de que una paciente con cesárea anterior pueda tener un parto vaginal con éxito y algunos médicos, aunque son contados, hacen el intento. María Paz Fillol tuvo a su primer hijo por cesárea y en su segundo embarazo decidió jugarse por la vía vaginal. “Quería sentir lo que es dar a luz, pero mi médico me insistía que con una cirugía previa era riesgoso. Yo había leído que era posible intentar un parto natural después de una cesárea, así que consulté otras opiniones. Finalmente me cambié de equipo médico. Estaba decidida a hacer el intento”, cuenta.
Tenía 41 semanas cuando empezó el trabajo de parto. “Llegué a la clínica con 3 centímetros de dilatación y bien dolorida. Me pusieron un poco de anestesia, pero después dije que no quería más. Fue un trabajo de parto bien sentido y caminado. La etapa de pujar fue larga, hasta que por fin comenzó a salir la cabeza. Yo misma lo agarré y lo puse en mi pecho. Tuvimos dos horas de apego y empezó a mamar al poco rato. ¡Fue una experiencia tan distinta a la primera! Me siento orgullosa de lo que viví, la sensación de logro fue muy linda. Este segundo parto fue una experiencia reparadora”. María Paz transitó el parto con disfrute, pero no todas las mujeres lo viven de la misma manera. De hecho, el dolor fuerte y prolongado hace que muchas terminen rogando por entrar a cirugía. Para Ferreiro, esto es perfectamente evitable. “Si yo te pregunto a ti qué preferís: pasar 10 horas de trabajo de parto con una analgesia donde las contracciones no te duelen o estar 6 horas con dolor y molestia en cada contracción, seguramente elijas la primera opción”, manifiesta el profesional uruguayo. La analgesia es clave para el ginecólogo, pero hoy en día no es una prestación obligatoria del Ministerio de Salud Pública, por lo que la gran mayoría de las mutualistas la cobran aparte. “Nadie tiene porqué estar tolerando el sufrimiento, advierte Ferreiro, en otros países es un hecho que la mujer recibirá analgesia. Cuando ingresa a la institución ya le preguntan si no la quiere. En Uruguay la realidad es diferente pero debería imitar a estos paises porque la analgesia favorece la progresión del trabajo de parto; no lo sufre sino que lo disfruta. Eso bajaría el número de cesáreas”, dice convencido. También lo haría si se reducen las inducciones sin indicación médica, práctica que engrosa el porcentaje de cesáreas evitables, asegura el médico chileno Rojas: “Alrededor de un 40% de todas las inducciones terminan en cesárea”. Esto, porque las contracciones generadas farmacológicamente son diferentes al proceso natural: son muy potentes desde el inicio, lo que puede agotar la reserva respiratoria de la placenta, aumentando el riesgo de sufrimiento fetal y las probabilidades de que el bebé encaje mal en la pelvis. Su colega uruguayo Gustavo Ferreiro aclara que así como las cesáreas precisan una justificación médica, también la necesitan las inducciones; “no se hace porque los padres o los médicos quieran que nazca antes”.

 Los riesgos
Hoy en día en Uruguay es muy poco probable morir en el parto. Pero lo cierto es que los riesgos se multiplican cuando hay una cesárea de por medio. En pleno siglo XXI todavía hay quienes siguen creyendo erróneamente que esta cirugía es más segura que un parto natural, y ese mito no es fácil de borrar. La pregunta es hasta qué punto el médico puede convencer a la paciente de lo contrario. “Tenemos que darle toda la información y explicarle cada duda para que pierda el miedo”, dice el ginecólogo, quien alienta a las embarazadas a asistir a las clases de parto para que sepan qué sucederá el día del nacimiento y así contrarrestar el temor a lo desconocido. Aún así, las mujeres tienen la última palabra y hay quienes no están dispuestas a cambiar de parecer. Si de hablar de complicaciones se trata, las más frecuentes tienen que ver con infecciones de la vía respiratoria. Podría haber daño de órganos vecinos, una hemorragia grave, trombosis pelviana o de extremidades inferiores para la madre, y complicaciones derivadas del uso de la anestesia en la mujer y el bebé. A esto se agregan posibles dificultades para los recién nacidos. Cuando un pequeño nace por parto natural significa que estaba listo. En cambio, cuando lo hace por cesárea, el tiempo no siempre es el correcto. “Un feto con una edad gestacional de entre 36 y 38 semanas aún es inmaduro, aunque en teoría esté a término". Estudios norteamericanos demuestran que los bebés nacidos por cesárea tienen mayor riesgo de presentar síndrome de distrés respiratorio transitorio, pues les cuesta más adaptarse al brusco cambio entre el útero y el medio externo. “El parto por el canal de parto ayuda al bebé a expulsar las mucosidades de sus vías respiratorias. En una cesárea no existe este proceso”. Los números se alejan del 15 por ciento ideal de cesáreas que plantea la OMS; y los médicos se preguntan cuántos países del mundo presentan actualmente una tasa similar. Para Ferreiro, aquí las cifras no son tan importantes como los resultados obstétricos: “¿Podemos bajar la cantidad de cesáreas pero a la vez mantener la buena evolución materna y la de los recién nacidos? Habría que analizarlo así; porque existen números fríos imposibles de disminuir”.
 (De Paula Chile, adaptado a Uruguay por Carla Rizzotto)





¿Afecta el vínculo?
 Un estudio, realizado en 2010 por investigadores de la Universidad de Chile y la Universidad del Desarrollo, analizó la frecuencia de patrones de apego en la primera infancia y arrojó que cerca del 80% de las mujeres que tienen un parto vaginal logran un vínculo seguro con su hijo, un 20% más que las que tienen cesárea. “La diferencia estaría dada por el grado de conexión entre la madre y el bebé en el proceso del parto. En una cesárea hay una actitud más pasiva por parte de la madre. Sus emociones y su mente no perciben el proceso del nacimiento. Es un antes de estar embarazada y un después”, explica Mónica Kimelman, académica del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, quien formó parte del estudio. También hay más dolor y dificultad para moverse en los días sucesivos y esto interviene en la relación madre-hijo. Por otra parte, la leche tarda más en bajar: normalmente llega a las 48 horas después de un parto vaginal, mientras que puede demorarse 4 días luego de una cesárea, lo que puede derivar en el uso del suero glucosado.


En el banquillo
Los ginecólogos le temen cada vez más a los juicios. Y esto no llama la atención si se tiene en cuenta que son los especialistas más demandados a nivel mundial por los pacientes y sus familiares. Cabe preguntarse entonces si la preocupación de afrontar una demanda por algo que salió mal durante el trabajo de parto o el parto natural incide en el aumento de cesáreas. Para el presidente de la Sociedad Ginecotocológica del Uruguay, Gustavo Ferreiro, “decir que hay más cesáreas por miedo a una demanda sería asumir erróneamente que la cirugía no tendrá ninguna complicación”. El ginecólogo, al igual que sus colegas, toma la decisión de hacer una cesárea convencido de que es lo mejor para la paciente. Sin embargo, es consciente de los riesgos que eso puede acarrear y de cómo eso puede afectar a futuro. “Puede pasar que un médico que tuvo una complicación en una práctica se vea condicionado en posteriores eventos. La demanda es un hecho muy traumático y desgastante que puede afectar al profesional, aunque no debería suceder si actuó bien en la primera instancia”