Valores en conflicto

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Avanza la ciencia, avanza el conocimiento, avanza el potencial del hombre sobre la Tierra. Hoy la tecnología permite mantener con vida a seres humanos que antes, y en las mismas condiciones, simplemente morían. Y el bien triunfa. Puesto en estos términos, nada habría para cuestionar al progreso… Hasta que se habla de embriones congelados, o de elegir el color de los ojos de un niño; de decidir prolongar una vida mediante esfuerzos desproporcionados o de interrumpir un embarazo; o de no respetar la voluntad de un paciente aun sabiendo que dejará de respirar.

Son los dilemas bioéticos. Los problemas que, a juicio de algunos expertos, admiten habitualmente más de una respuesta. Las cuestiones que hacen a los límites entre la vida y la muerte; al diálogo cada vez más vertiginoso y necesario entre la vida y el conocimiento. La identificación del ADN (ácido desoxirribonucleico) cambió para siempre el paradigma de la ciencia. Permitió a los científicos echar mano a los genes para revelar de una vez por todas la detallada información del cromosoma humano y modificar el caudal hereditario de una especie, con fines terapéuticos o experimentales.

Fue así que la genética se convirtió, para muchos, en una suerte de disciplina todopoderosa, que el mundo comenzó a observar de cerca y a cuestionar algunos de sus procedimientos, especialmente luego de 1996 cuando los estudiosos del Instituto Roslin de Escocia, Ian Wilmut y Keith Campbell, se consagraron con la clonación de la oveja Dolly. Y, aunque según se explicó más tarde, el mecanismo no altera la estructura del genoma humano, la posibilidad real de calcar las características de un ser en otro abrió nuevos horizontes para la producción de células y tejidos con embriones humanos.

“La rápida generación e incorporación productiva y social del conocimiento biológico afecta de manera creciente la vida cotidiana, el futuro de las personas, las sociedades y el ambiente. Esta situación genera nuevas interrogantes éticas y exige, en una sociedad democrática, habilitar la discusión pública, informada y argumentativa de los principales problemas generados por el avance de las ciencias de la vida”, explica el filósofo Mauricio Langón en el documento Problemas Bioéticos. Elementos para la discusión (2009). Y agrega: “para eso es preciso promover tanto actividades educativas relacionadas con esa problemática, como debates públicos sobre bioética”.

El experto afirma, a su vez, que los desarrollos científico-tecnológicos habilitan soluciones para problemas prácticos y abren perspectivas inusitadas de futuro. “Al mismo tiempo generan problemas. Dan lugar a dinámicas potentes que, ligadas a cuestiones de índole económica, social o política, generan efectos que pueden llegar a producir resultados inesperados y atroces, incluyendo desequilibrios sociales y medioambientales que ponen en peligro la vida sobre el planeta”.

En su trabajo, Langón cita una investigación realizada en Brasil (Kuiava y Sangalli, 2008) que evidenció la relación “inversamente proporcional entre conocimiento y ética, tanto en los currículos vigentes como en la opinión de los docentes. Cuanto más acento se pone en el conocimiento, menos espacio e importancia se da a los problemas éticos; cuanto más acento se pone en las cuestiones éticas, menos relevancia se atribuye a la transmisión de conocimiento”. Sin embargo, admite, es probable que se trate de una falsa oposición. “Si los seres humanos valoramos el conocimiento es porque este es un medio para hacer el bien, para actuar moralmente y deliberar éticamente”. Es allí donde la bioética tiene la palabra, en un territorio que no da respuestas absolutas pero pone sobre la mesa las implicancias morales del saber científico y declara en tela de juicio a todo cambio en el proceso natural del ser humano, desde la forma de nacer hasta la de morir. ¿Quién define los lineamientos morales? ¿Quién puede asegurar que los científicos respetan esas normas no escritas? ¿Quién pone el freno, si es que hay que ponerlo? El debate está planteado.

Construir Socialmente

–¿Cuál es el campo de acción de la bioética?

–La bioética actúa en lo que tiene que ver con los problemas morales vinculados a las ciencias de la vida. Es un área de intersección, como la vieron sus precursores, entre la moral y las ciencias naturales. Llega un momento en el que cabe preguntarse si todo lo que se puede hacer es moral hacerlo. Esto lleva a problemas, a cuestionamientos, a dilemas que son precisamente algunos de los centros de atención de la bioética.

–¿Quién decide la moral?

–La moral está definida culturalmente, hay una moral que es hegemónica, en un momento dado y en un lugar dado. La bioética reconoce lo que se llama una moral de mínimos y una moral de máximos. La de mínimos es el sustento moral mínimo compartido, que para muchos son los derechos humanos. Y a partir de eso se construyen modelos de máximos que determinados grupos sociales consideran que es lo que está bien, mientras otros consideran que lo que está bien es otra cosa y no hay, a priori uno que valga más que el otro.

–¿Para eso están las leyes?

–Son dos campos que no se confunden, en el sentido que lo legal busca representar el sentir hegemónico de la sociedad en un momento dado, a veces corre de atrás y otras, queda viejo. Hay veces que la moral cambia y la ley no. Por ejemplo, hasta 1995 se consideraba que el sexo con un menor de 15 años era una presunción absoluta de violencia y por lo tanto se tipificaba el delito de violación. Pero resultó que en 1995 la moral hegemónica no entendía que tener sexo por debajo de los 15 años era una cosa inmoral, y hubo sentencias que probaron que eso era aceptado por la sociedad. Puede pasar que la ley quede atrasada y otras veces no, pero son dos planos distintos, la ley es coercitiva, es obligatoria, en tanto que la moral tiene otras connotaciones. La bioética se sitúa en la ética aplicada y por lo pronto, como la entendemos en la Unidad de Bioética de la Facultad de Medicina, no está pensada para bajar línea moral sobre lo que los docentes creemos, sino para aprender a reflexionar; a identificar los problemas morales que hay en la relación médico paciente, en la investigación biomédica, en distintas situaciones que tienen que ver con el inicio y el fin de la vida; e identificar algunas herramientas o métodos para abordar y resolver esos dilemas.

–Pero a la larga cada cual terminará abrazando lo que le dicte su conciencia, en la medida en que no hay para muchos temas, aun, normas a las que atenerse.

–Un dilema ético se puede definir como un problema cuya solución genera un nuevo problema, o como un problema que admite dos soluciones. Está muy bien que cada cual abrace la solución que mejor le dicte su conciencia. Pero hay mínimos; la dignidad del ser humano es algo por debajo de lo cual no podemos estar. Lo que tratamos de transmitir son las consecuencias morales que puede tener una decisión u otra. Por ejemplo, no es que recomendamos estar a favor o en contra del aborto. Nuestra propia legislación vigente, que es ciertamente restrictiva, permite una cantidad de situaciones en las que el aborto no tiene pena. Si lo que está en juego es la vida no podría haber excepciones. Y las hay.Y desde luego que esas decisiones también generan problemas. Que los futuros médicos sean conscientes de los problemas morales que entrañan algunas decisiones que tomarán en la práctica; que se planteen que de repente una investigación con seres humanos puede llevar a resultados muy beneficiosos para muchas generaciones, y que sin embargo el mínimo moral no acepta ese sacrificio aunque sea en favor de la humanidad. Cada ser humano tiene un valor intrínseco.

–¿Cómo hace para no filtrar en este proceso sus propias convicciones?

–En mí es una lucha constante, es un esfuerzo por ser honesto en la docencia y no transmitir mis valores como los únicos. Yo lo enfrento de diferentes maneras, a veces no puedo negar cómo pienso, pero cito a otros autores que piensan de otra forma. A veces hago lo contrario, hacemos representaciones dramáticas en las que nos toca defender aquello con lo que no estamos de acuerdo. Ciertamente es un desafío muy importante y difícil.

–¿Consultan los legisladores a la unidad que usted dirige?

–Nos invitan y vamos con la misma posición, no para decir lo que está bien y lo que está mal, sino a dar nuestra visión desde el punto de vista académico, y en algunos casos hemos constatado alguna falla en la redacción. En este período nos han consultado sobre un proyecto de fertilización asistida, para aportar información técnica sobre la diferenciación entre los gametos y el embrión, el estatus diferente que tiene a partir de que se origina un nuevo individuo, digámoslo así, y los problemas que tiene su conservación y su uso para investigación, cómo se descartan, cómo se manejan…

–¿El uso de embriones congelados, por ejemplo?

–Existe la posibilidad de implantarse embriones congelados y ello genera un montón de problemas, por ejemplo en familias que se separan. Son situaciones de frontera, y precisamente es lo que provoca la reflexión moral. Todos los avances de la tecnología que tienen que ver con mejorar la genética, y hasta dónde se pueden aceptar, generan problemas.

–Mejorar la genética suena beneficioso para la humanidad.

–Son situaciones que están planteadas. Mejorar la genética puede ser muy bueno para alguna persona que tenga una enfermedad penosa, quizás se estaría dando la posibilidad de evitar ese sufrimiento. En el otro extremo está que todos seamos rubios de ojos celestes y que no tengamos fallas. –¿Quién tiene las respuestas a estos dilemas?

–Son respuestas que se tienen que construir socialmente, no las va a construir la academia, ni un filósofo ni un legislador. La obligación es poner los problemas arriba de la mesa para reflexionar, para debatir, tal la condición fundamental. Hay quienes dicen que la bioética es diálogo, es poder intercambiar, se nutre de la diversidad, permite enriquecer las visiones y tomar consenso en lo que se pueda, respetando cuando no lo hay.

–¿Quién pone los límites al progreso de la ciencia?

–A veces, la opinión pública y a veces creo que nadie. Es necesario que alguien cuestione, se pregunte, frene o dé para adelante.

Dignidad y respeto

–¿En qué trabaja específicamente la Comisión de bioética del MSP?

–La comisión trabaja no solo para buscar aspectos bioéticos, sino también en cómo se insertan en la calidad de la atención. En 2007 aparecen leyes que tocan temas bioéticos, como las que regulan los derechos y obligaciones de los pacientes, o la ley de voluntades anticipadas. Se concibe a la bioética en todo lo que tiene que ver con la salud, y fundamentalmente en lograr que las instituciones tengan comisiones de bioética, que fue lo que dispuso la ley del Sistema Nacional Integrado de Salud. Eso no es usual en otros países, pero para ello no hay suficiente formación en Uruguay y esa es una de las grandes paradojas.

–Partimos de la base que quienes trabajan en la salud tienen ciertos valores y cierta vocación. ¿No alcanza con esto?

–Las personas que trabajan en la salud tienen que tener, necesariamente, una vocación de servicio y valores, pero no es suficiente. Siempre se están planteando problemas, hay que pensar cuáles valores están en juego y cuáles son los que tienen que tener precedencia en cada caso, porque las cosas han cambiado mucho, en especial por un aspecto: hace 50 años no se aceptaba la autodeterminación del paciente. La ética hipocrática decía siempre no dañar, no hacer el mal, no practicar maleficencia, pero el respeto por la autonomía no existía, había un total paternalismo, lo que el médico decidía era lo bueno, era una actitud de tratar al paciente como a un niño al que se lo guía. Eso fue un cambio muy radical, que llevó a que aparecieran los derechos de los pacientes. Y también aparecieron tecnologías que plantearon dilemas de vida, muerte y hasta de no saber de quién es una descendencia cuando toda la historia de la humanidad está basada en conocer el linaje. Entonces, surgieron técnicas de fertilización, nuevos aparatos o tecnologías que permiten sostener cosas que antes no se podían sostener, como cuando apareció el pulmotor, que permitía respirar transitoriamente y sobrevivir. La tecnología hoy permite sostener funciones vitales o funciones que no pueden ser reemplazadas y eso ha motivado conflictos, maneras de mirar la vida, como más tarde con los trasplantes. La vida y la muerte no son lo mismo hoy.

–¿Quién determina si algo está bien o no en esa carrera tecnológica?

–En primer lugar lo determina la autonomía del paciente o lo que se conoce como voluntades anticipadas. Ese tipo de decisiones pesan. Primero está el paciente, pero está el equipo médico, que debe saber cuándo los tratamientos son proporcionados o desproporcionados, cuándo la persona tiene que ser respetada en su voluntad o cuándo la voluntad no está clara y hay que decidir en base a otras pautas. A veces los profesionales de la salud se encuentran con que la situación los desborda, la comisión los puede asesorar con una visión diferente, con una visión que los filósofos llaman el uso de la razón de una manera especial que es no poner solo mi opinión, sino cómo sería estar en ese lugar, como actuaría esa otra persona. Se delibera, se sopesan los principios, se estudian los casos, se respetan las cosas básicas. En nuestro medio la bioética está basada en derechos humanos y en la dignidad humana. En algunos otros medios la autonomía es prevalente y está en primer orden. El debate social es importante, por eso la Declaración Universal de Bioética y Derechos Humanos de UNESCO habla mucho de la discusión que se debe fomentar, la discusión del público.

–Más allá del debate, ¿Hay pautas sobre cómo actuar en determinadas situaciones?

–Sí, debe existir un marco en el cual moverse y ese marco está en la ética de la investigación. Hay pautas claras sobre la investigación en seres humanos, hay pautas en el Genoma Humano sobre cómo y hasta dónde se puede trabajar en ese sentido. Hay pautas que van surgiendo cuando surge algún avance científico, que va guiando a los profesionales.

–¿Cuáles son las pautas en torno al uso de embriones congelados?

–Congelar embriones es algo que no está todavía regulado por las leyes pero sí por pautas internacionales que hablan de que no se deberían crear más embriones de los que se van a usar.

–Pero en la práctica existen.

–Los que trabajan en estas cosas saben cuáles son las pautas y saben que tienen que moverse en la preservación de su propio prestigio. Una cosa es lo que la investigación puede brindar y otra cosa es que no existan frenos morales a la investigación. Todos tenemos la impresión de que puede haber lugares donde no haya freno a la investigación. Siempre ha habido escándalos que han dado origen a la bioética y a que se pusieran límites a la investigación sin respeto por la dignidad humana. La investigación científica de avanzada tiene que seguir siempre apoyada por las pautas de una reflexión ética.

–¿Hay vida en esos embriones?

–Nadie duda de que sea vida, la discusión empieza en si son o no personas. Estos temas son una discusión permanente y siempre van a aparecer nuevos temas. Y la sociedad también cambia, aun en los temas que no están relacionados con la investigación de punta. No sé cómo será el concepto que tengan las generaciones que han sido criadas con las redes sociales sobre el respeto a la intimidad o la privacidad, sobre el secreto médico, cosas que hoy se consideran buenas. Yo me pregunto si de aquí a diez años las personas van a tener los mismos conceptos.

Proteger al más débil

–¿Cuál es el campo de acción de la bioética?

–La bioética es la reflexión filosófica que se ocupa de fundamentar qué conductas se deben seguir cuando se trata de los asuntos relacionados con la vida; de toda vida no solo la humana, porque también la ecología es un capítulo de la bioética y el planeta es parte de la vida. Pero, naturalmente, la vida del individuo humano tiene una relevancia especial para la bioética.

–¿Cuál es el rol de esta disciplina en el debate público?

–Cualquier debate que se ocupe de lo que se debe o no hacer, en relación a la vida de los seres humanos, se topa con la reflexión bioética. Si se justifica o no en cualquier sociedad, que la población tenga o no armas para tomar la justicia por mano propia, es un asunto bioético relevante. Si se justifica la libre comercialización de marihuana, tal como se comercializa el alcohol o el cigarro, también es un asunto bioético, sobre todo entre nosotros los uruguayos, donde el alcoholismo de los jóvenes de 13 a 17 años, es el mayor de América Latina.

–¿Quién dicta las normas bioéticas?

–Las normas bioéticas no existen en ninguna parte de la Tierra. Lo que existe son las leyes establecidas por los parlamentos o gobiernos. Y, simultáneamente, el ser humano que razona y desde sus orígenes se pregunta: ¿Qué debo hacer ante las diversas alternativas que puedo seguir? Cuando cualquier ser humano, cualquier profesional, cualquier político se pregunta sobre lo que debe hacerse frente a los dilemas de la práctica, está intentando fundamentar una acción bioética. Es en la argumentación y contra argumentación racional de todos los involucrados donde es posible evidenciar la alternativa que mejor garantiza la dignidad inalienable de la persona humana y sus derechos fundamentales. Esa es la forma que tiene la bioética de fundamentar las conductas éticamente correctas, justas o buenas.

–¿Cómo se lleva esta disciplina con las leyes?

–La bioética proporciona la fundamentación racional para que los legisladores puedan proponer mecanismos justos de resolución de conflictos, a través de las leyes. Las leyes serán o no justas en la medida que permitan resolver los conflictos de derechos que se entablan entre los seres humanos, de una forma tal que ninguna persona sea menoscabada en su dignidad. Y, especialmente, se proteja el derecho de los más vulnerables y débiles, aquellos seres que no pueden defenderse a sí mismos. Los miembros lúcidos, honestos y benevolentes de la sociedad son los que deben asumir su protección a través de las leyes.

–¿Le consultan los legisladores antes de levantar la mano en temas tan complejos como el aborto, la fertilización asistida o la regulación de ciertos progresos científicos?

–La bioética es una disciplina que tiene tal grado de desarrollo que los legisladores tienen una inmensa cantidad de bibliografía a la que pueden consultar. Y, de hecho, lo hacen. A veces, consultan de forma oral, cuando llaman a distintos representantes de las fuerzas vivas de la sociedad, para conocer los argumentos que tienen en relación a la protección inalienable de la persona humana.

–¿Quién pone los límites al progreso científico?

–Naturalmente es la misma sociedad la que pone límites al progreso científico a través de las leyes correspondientes. Por ejemplo, hasta el momento ninguna sociedad democrática ha permitido que se experimente con el cerebro de las personas vivas, con el fin de descubrir los mecanismos del cerebro humano. Probablemente si se utilizara a seres humanos vivos para investigar dentro de su cerebro, se alcanzarían resultados asombrosos con respecto al conocimiento de los mecanismos causantes de la drogadicción, la violencia y la delincuencia. Evidentemente, el progreso científico respecto a la neuropsicología de las adicciones y de la violencia está claramente limitada por las sociedades actuales y las legislaciones de los países. Y esto es solo un pequeño ejemplo de cómo el fin bueno, no justifica cualquier medio. La investigación con seres humanos está muy vigilada por las legislaciones de los países.

–¿No lo condiciona su carácter de sacerdote para el tratamiento de algunos temas?

–Cualquier sacerdote en cualquier país del mundo puede sentir una motivación muy profunda para defender la dignidad inalienable de la persona humana y los derechos fundamentales del ser humano. Y de la misma manera que Fray Antonio de Montesinos denunció hace exactamente 500 años ante el mismo emperador de España, el más poderoso de la época, que sus subordinados estaban violando la dignidad de los indios americanos, cualquier sacerdote se sentiría profundamente indignado cada vez que haya algún ser humano cuya dignidad sea vulnerada y su derecho a la vida no sea protegido. Pero esta preocupación es propia de cualquier hombre de buena voluntad. No es necesario ser sacerdote para experimentar la motivación de defender a los vulnerables, no solo los vulnerables humanos, también los animales y los vegetales, sin que todos tengan el mismo valor, por cierto.

–¿Es posible desprenderse, en alguna oportunidad, de esa condición?

–¿Puede un hombre desprenderse de la conciencia ética que tiene, una vez que la tiene? ¿Puede un médico dejar de ser médico? ¿Puede un filósofo dejar de ser filósofo aunque lo pongan en la cárcel o le impidan que argumente en público?

–¿Cree que hay una crisis de valores que hace permeable la aceptación de determinadas prácticas?

–Una sociedad subjetivista donde el único valor que parece tener éxito es que “yo me sienta bien”, tenderá a aceptar solo aquellas conductas que me convengan, en el sentido económico, emocional o social. El “espontaneísta” ético, solo apoyará aquello que le convenga a él, de la misma manera que a muchos de los aquerenciados españoles en América, hace 500 años, les convenía utilizar a los indios como “brutos animales” para hacer producir sus tierras o sus minas.

–¿Qué cree que ocurrirá con prácticas como la congelación de embriones o los avances en materia genética para mejorar ciertas condiciones del ser humano?

–No soy futurólogo. Pero los intentos por mejorar la raza humana a través del perfeccionamiento genético son cuestiones muy viejas. De ninguna manera es un asunto de ahora. Ya lo planteaban Hobbes, el Marqués de Sade y otros filósofos por el estilo. Ya lo plantearon los científicos alemanes a principios del siglo XX, ya lo asumió el Tercer Reich durante la Segunda Guerra Mundial cuando convirtió el Noviciado de los Jesuitas en Alemania, en un lugar de procreación de los “líderes” de la raza aria que fueran capaces de hacer triunfar la “racionalidad” sobre Europa. Pienso que el debate bioético libre y sensato impedirá que caigamos en los extremismos. La civilización progresó en la medida que se fue protegiendo al vulnerable en contra de los poderosos. Al principio de nuestra civilización, el problema era el infanticidio y el “derecho” de los padres varones a decidir sobre la vida o sobre la muerte de sus hijas o hijos no queridos, pero ya nacidos. Hoy, el tema se replantea con la reivindicación de las madres –la matria potestad– a decidir sobre la vida o la muerte de sus hijos o hijas, aún no nacidos, pero ya individuos de la especie humana.

La Referencia

El 11 de Noviembre de 1997, la UNESCO aprobó la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos en cuyo texto hace referencia a la importancia de educar en Bioética y a institucionalizar la presencia de los comités de Bioética en la toma de decisiones. Así, los 186 países pertenecientes a la UNESCO reconocían en el documento la necesidad de:

– Promover la educación en bioética, a todos los niveles.

– Concientizar a los individuos y a la sociedad de su responsabilidad en la defensa de la dignidad humana en temas relacionados con la Biología, la Genética y la Medicina.

– Favorecer el debate abierto social e internacional, asegurando la libertad de expresión de las diferentes corrientes de pensamiento, socioculturales, religiosas y filosóficas.

– Promover la creación, a los niveles adecuados, de Comités de Bioética independientes, pluridisciplinarios y pluralistas.

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